QUEMADURA

Fisiopatología

Las quemaduras son lesiones que se presentan a nivel de la piel y tejido subyacente ante la exposición a una fuente de calor.  Su gravedad dependerá del tiempo de contacto o exposición al agente causal.  Ante la presencia de una quemadura se pueden presentar respuestas fisiopatológicas locales y sistémicas.  En primer lugar, las respuestas locales corresponden a los daños que se pueden generar en la piel como la zona de coagulación, que es en donde ocurre una lesión máxima con muerte celular, la circulación que se afecta alrededor de esta zona corresponde a una zona con estasis y finalmente la región más periférica, que, por respuesta fisiológica del cuerpo ante una lesión, responde con un aumento de la circulación.  A nivel sistémico cuando ocurren quemaduras de gran magnitud se pueden presentar dos procesos clínicamente significativos que son en primer lugar, el aumento de la permeabilidad capilar y extravasación de líquidos y proteínas al espacio intersticial, esto puede conllevar a hipotensión (potencialmente mortal), edema pulmonar y alteraciones en la circulación a nivel de los órganos y el tegumento.  El segundo proceso corresponde a una pérdida física provocada por las lesiones de base que se encuentran a nivel de la piel, teniendo en cuenta que esta cumple un papel fundamental en la protección del cuerpo contra infecciones y mediador en la interpretación del entorno.  Las quemaduras se consideran sanas cuando se presenta la epitelización final.  Las quemaduras de primer grado (sólo afectan la epidermis) o superficiales suelen sanar en un periodo de 3 a 5 días sin dejar cicatrices de consideración.  Las quemaduras de segundo grado (incluyen la epidermis, parte de la dermis y terminaciones nerviosas) generalmente sanan en un periodo de 10 a 15 días cuando son parciales y superficiales dejando mínimas cicatrices y con predisposición a cambios en la pigmentación de la piel, cuando son parciales y profundas pueden tardar entre 3 y 5 semanas con exposición a cicatrices significativas y contracturas de esta.  Finalmente, las quemaduras de tercer y cuarto grado (afectan la totalidad de la epidermis, dermis y demás tejidos subcutáneos) pueden tardar más tiempo en sus periodos de cicatrización, dando como resultado contracturas y cicatrices de gran importancia (16). 

Imagen 9. Referencia bibliográfica [Quemadura] [Fotografia]: 2017.Clínica | Secuelas de Quemaduras en la mano.  https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQzukQto_XQdQfN9pzWe294zAHH45Il_CkI-A&usqp=CAU

Caso Clínico

Paciente femenina con 16 años, lateralidad derecha, ocupación estudiante con diagnóstico médico de secuelas quemaduras graves con un tiempo de evolución de 12 meses.   La mama de la usuaria reporta que la menor, conduciendo a gran velocidad, colisionó contra un árbol y se incendió, permaneciendo 10 min atrapada en el vehículo ardiendo, lo que generó quemaduras grado 4° del 70% de su superficie corporal, incluyendo la cara, brisas nasales, laringe, cejas, pestañas, cabello, cuero cabelludo, torso, miembro superior derecho y ambos miembros inferiores.  Para las quemaduras de 4º grado, aunque se realizó su descompresión precoz, causaron la amputación bilateral de ambas piernas, por debajo de la rodilla, así como la amputación de los 5 dedos de su mano derecha (dominante).  Cuando su madre terminó de hablar la menor menciona: “estoy deprimida, ya no salgo de mi casa por pena y miedo a que se burlen de mí, mis amigos no me visitan. Gracias a mi madre aún estoy viviendo ya que, me apoya y me dice que no me rinda, soy dependiente para bañarme, vestirme, deambular por la casa, incluso para comer ya que mi mano dominante también ha sufrido lesiones graves, por otro lado, ya no puedo asistir a mis clases en el colegio ni seguir practicando mi deporte, quiero tener ayuda psicológica para empezar a vivir esta nueva etapa de mi vida”. Además, reporta que tiene antecedentes personales de hipertiroidismo y familiares de diabetes. 

Antecedentes personales: Hipertiroidismo.

Antecedentes familiares: Diabetes.

Hallazgos Clínicos del Examen:

• Tensión arterial:  120/70 mmhg.
• Frecuencia cardíaca:  87 Lpm.
• Frecuencia respiratoria: 17 Rpm.
• Saturación de Oxígeno: 98%.
• Temperatura de la piel: Normal.
• Coloración de la piel rosado oscuro a nivel de la cara, miembro superior derecho, tronco y miembros inferiores.
• Cicatriz por quemaduras con queloides en todas las zonas lesionadas y brida retráctil a nivel de la axila, codo derecho, huecos poplíteos.  Cicatriz de 10 y 12 cm a nivel de los vértices de los muñones derecho e izquierdo respectivamente.
• Dificultad para movilizar la piel a nivel de hombro y codo del lado derecho, hueco poplíteo bilateral, zona lumbar baja y tronco anterior región por encima del ombligo.
• No presenta retención de líquidos actualmente. 
• Talla: 1,53 Mts
• Peso:  59 Kg
• Perímetro cintura:  61 cm
• Perímetro cadera:  82 cm
• Circunferencia de muslo derecho:  38 cm
• Circunferencia de pierna derecha (Tercio distal del muñón):  17 cm
• Longitud real de MMSS derecho: 63 cm
• Longitud real de MMSS izquierdo:62 cm
• Longitud real de MMII derecho: 53 cm
• Longitud real de MMII izquierdo: 50
• Movilidad articular activa con movimientos incompletos a nivel hombro (Abducción, flexión y extensión), codo y rodillas.
• Hipertono(espasmos) a nivel de trapecios fibras superiores, deltoides anterior derecho, bíceps braquial derecho, isquiotibiales y cuádriceps.
• Longitud aparente de MMSS derecho: 65 cm.
• Longitud aparente de MMSS izquierdo:  63 cm.
• Longitud aparente de MMII derecho: 58 cm
• Longitud aparente de MMII izquierdo:  56 cm
• Fuerza muscular a nivel de miembro superior derecho:  Deltoides anterior 3, deltoides medio 3-, coracobraquial 3, dorsal ancho 3, bíceps braquial 3+, braquial anterior 3+, supinador largo 3+, flexores de muñeca 3+, extensores de muñeca 3+.  
• Fuerza muscular a nivel de miembro superior izquierdo:  Deltoides anterior 4-, deltoides medio 4-, coracobraquial 4-, dorsal ancho 4, bíceps braquial 4, braquial anterior 4, supinador largo 4, flexores de muñeca 4, extensores de muñeca 4, flexores de los dedos 4, extensores de los dedos 4.
• Circunferencia de brazo derecho: 28 cm
• Circunferencia de antebrazo derecho: 20 cm
• Circunferencia de brazo izquierdo:  30 cm
• Longitud de muñón derecho:  14 cm
• Longitud de muñón izquierdo:  12 cm
• Circunferencia de antebrazo izquierdo: 26 cm
• Movilidad articular pasiva en miembro superior derecho presenta  flexión de 0° a 112°, extensión de 0° a 18°, abducción de 0° a 83°.  A nivel de  cadera derecha presenta de 0° a 100 de flexión, 0° a  6° de extensión y la rodilla del mismo lado presenta flexión de 10° a 120°, extensión -10°.  
• Movilidad articular pasiva en miembro superior izquierdo presenta  flexión de 0° a 175°, extensión de 0° a 48°, abducción de 0° a 178°.  A nivel de cadera izquierda 0° a 105 de flexión, 0° a 5° de extensión y la rodilla del mismo lado presenta flexión de 9° a 125°, extensión -9°.  
• Movilidad pasiva a nivel de tronco con flexión de 9.5 cm y extensión 2 cm, inclinación lateral derecha 23 cm, inclinación lateral izquierda 18 cm.
• Circunferencia de muslo izquierdo: 36 cm
• Circunferencia de pierna izquierda (tercio distal del muñón):  16 cm
• Sensación final capsular en los movimientos de abducción, flexión y extensión de hombro derecho.
• Postura:  Se evalúa postura en posición de rodillas encontrando cabeza inclinada y rotada hacia la derecha, hombro derecho descendido, espina iliaca anterosuperior derecha ascendida, codo derecho flexionado, hombros protruidos, pelvis en anteversión, cabeza adelantada, tronco inclinado hacia delante.
• Prueba de Thomas positiva lado derecho (10°) y lado izquierdo (6°).
• Prueba de Ober positiva lado derecho (6 cm) y lado izquierdo (4 cm).
• Prueba de longitud para isquiotibiales positiva lado derecho (15°) y lado izquierdo (13°).
• Dolor (6/10) a nivel del hombro derecho ante movimientos que intenten llevar la extremidad a la altura de la cabeza.
• Disminución de la sensibilidad a nivel de las zonas lesionadas por la quemadura.
• Al desplazarse en posición de rodillas lo realiza con caderas semiflexionadas, extremidades superiores en abducción y cabeza en ligera extensión, sólo tolera pocos pasos, en casa se desplaza en silla de ruedas o con la ayuda de su mamá.
• Fuerza muscular a nivel de miembro inferior derecho:  Psoaps mayor e iliaco 3+, glúteo mayor3+, glúteo menor y medio 3, tensor de la fascia lata 3+, aductores 3-, rotadores laterales 3, cuádriceps 3+, isquiotibiales 3.  Fuerza a nivel de miembro inferior izquierdo:  Psoaps mayor e iliaco 3+, glúteo mayor3+, glúteo menor y medio 3, tensor de la fascia lata 3+, aductores 3, rotadores laterales 3+, cuádriceps 3+, isquiotibiales 3.  Fuerza muscular a nivel del tronco:  Recto superior del abdomen 3, recto inferior del abdomen 3, oblicuos 3-, erectores dorsales 3+, erectores lumbares 3.
• En el autocuidado necesita regular ayuda para poder colocarse la ropa (sobre todo la de abotonar) y peinarse.  Necesita constante apoyo para sus desplazamientos