ESGUINCE TOBILLO

  

Fisiopatología:

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El esguince se conoce como el estiramiento excesivo que puede provocar una ruptura parcial o total de uno o varios ligamentos que estabiliza la región anatómica del tobillo.  Son lesiones muy frecuentes que pueden afectar a cualquier individuo, sin embargo, existe una mayor predisposición en la población deportista, constituyéndose en la mitad de los casos sobre todo en aquellos que practican baloncesto(1).  Los esguinces de tobillo presentan una incidencia de 1 por cada 10000 habitantes y día.  Estos tienen una presentación de acuerdo a la gravedad de la lesión, clasificándose en Leve (grado I), moderado (grado II) y severo (grado III), manteniendo cierta dificultad en la diferenciación de los dos primeros grados(2).

En el grado I se presenta una distensión del ligamento lesionado, lo que provoca dolor e inflamación leve, con cierta limitación en la función.  Para el grado II, se puede presentar desgarro parcial del ligamento lesionado, lo que provoca dolor, inflamación, hematoma cierto tiempo después de la lesión y limitación para realizar la marcha.  Finalmente, en el grado III se puede apreciar una ruptura completa del ligamento lesionado, lo que genera inestabilidad en la articulación, dolor de mayor intensidad, edema, e imposibilidad de apoyar el pie, lo que limita completamente la realización de la marcha y requiere mayor tiempo, hasta 8 semanas, para su recuperación(3).  El ligamento que con mayor frecuencia se lesiona, pero que tiene mejor pronóstico en su recuperación, es el lateral externo; este se constituye por tres haces de los cuales el más afectado es el ligamento peroneo astragalino anterior.  En este caso particular, el paciente presenta dolor en la región inferior y anterior del maleólo peroneo, además de un importante edema alrededor de la zona.  La afección en mayor proporción de este ligamento se encuentra condicionada por la tendencia supinadora en el apoyo inicial del retropié, momento específico en el que se produce la lesión.  Los ligamentos peroneo calcáneo y peroneo astragalino se afectan con mejor frecuencia, sin embargo, este último, puede manejar pronósticos menos alentadores con manifestaciones dolorosas que pueden irradiarse hasta el tendón de Aquiles.  La lesión individual del ligamento lateral interno es muy rara y suele presentarse en actividades deportivas de alta intensidad(4).

 Imagen 1. Esguince de Tobillo [Fotografia].[España, Madrid]: 2017. Fotografia: Esguince de Tobillo

Caso Clínico: 

Paciente femenina de 38 años de edad de ocupación activadora comercial, lateralidad derecha, con diagnóstico médico de esguince grado II de tobillo derecho con 1 mes de evolución.  La paciente ingresa al servicio caminando en tres puntos con el apoyo de muletas, refiere que “me encontraba trabajando, realizando una visita domiciliaria y al salir caminando me doble el tobillo al pisar una piedra, caigo al suelo y de inmediato sentí mucho dolor en la parte de afuera del tobillo y se me inflamó.  Asistí al centro médico en donde me asignan el diagnóstico de esguince, ya yo me había doblado ese pie antes, pero yo apoye el pie y me dolió un poquito pero no pasó nada más hasta ahora”.  Refiere que a partir de ese momento se encuentra ausentada de su puesto de trabajo, con incapacidad laboral. “Soy independiente en mis actividades básicas cotidianas, sin embargo, no puedo mantenerme de pie por períodos prolongados, por lo tanto, actividades como cocinar las realizó sentada y no puedo hacer quehaceres como el aseo del hogar, por otro lado no puedo participar de actividades recreativas, actividad física, reuniones sociales ni familiares, sin embargo, cuento con el apoyo de mi hija, con quien vivo actualmente  y también me ayudan las muletas para poder trasladarme, pero en ciertas ocasiones se me dificulta cuando salgo de la casa y me toca agarrar transporte público para poder ir a las terapias”. 

Antecedentes personales:  Esguince grado I.

Antecedentes familiares:  Diabetes Mellitus.

Hallazgos Clínicos del Examen:

• Movilidad articular pasiva para tobillo derecho:  Dorsiflexión de 0 – 7°; Plantiflexión 0°- 30°; Inversión 0°- 15°; Eversión 0°- 15°.  Movilidad articular pasiva para tobillo izquierdo:  Dorsiflexión de 0 – 20°; Plantiflexión 0°- 43°; Inversión 0°- 30°; Eversión 0°- 24°.
• Tensión arterial:  130/80 mmhg
• Frecuencia cardíaca:  100 Lpm
• Saturación de Oxígeno:  99%
• Temperatura:  Normal
• Coloración morado claro de la piel a nivel del tobillo derecho.
• Movilidad articular activa de miembro inferior izquierdo con movilidad completa en cadera, rodilla y tobillo.
• Longitud aparente de MMII derecho:  92 cm
• Longitud aparente de MMII izquierdo:  89 cm
• Fóvea positiva llenado rápido (3 seg) en tobillo derecho.
• Talla:  1.60 Mts
• Peso:  77 Kg
• Perímetro cintura:  89 cm
• Frecuencia respiratoria:  20 Rpm
• Perímetro cadera:  100 cm
• Circunferencia muslo izquierdo:  59 cm
• Desempeño muscular en miembro inferior izquierdo:  Cuádriceps 4+; Isquiotibiales 4+; Gastrocnemios 4+; Sóleo 4+; Tibial anterior 4+; Tibial posterior 4; Peroneos 4
• Longitud real de MMII derecho:  91 cm
• Longitud real de MMII izquierdo:  90cm
• Circunferencia muslo derecho:  56 cm
• Circunferencia pierna izquierda:  39 cm
• Movilidad articular activa de miembro inferior derecho con movimientos incompletos para dorsiflexión de tobillo, plantiflexión, inversión y eversión.  Movilidad completa a nivel de cadera y rodilla
• Dolor (8/10) a nivel de la zona anterior y lateral del tobillo derecho, que desaparece ante la ingesta de medicamentos.
• Sensación final:  Contracción muscular protectora.
• Circunferencia pierna derecha:   36 cm
• Acortamiento muscular a nivel de dorsiflexores de tobillo (5°).
• No necesita ayuda para realizar sus actividades básicas cotidianas.
• Desempeño muscular en miembro inferior derecho:  Cuádriceps 4; Isquiotibiales 4; Gastrocnemios 3- ; Sóleo 3- ;  Tibial anterior 2+ ;  Tibial posterior  3- ;  Peroneos 3-.
• Postura: Inclinación de la cabeza hacia la derecha, hombro derecho descendido, hombros en antepulsión, espina iliaca anterosuperior derecha descendida, genu varu bilateral, pie cavo bilateral.
• Prueba de cajón anterior de tobillo derecho:  Positiva
• Prueba de succión de tobillo derecho:  Positiva.
• Aumento de la sensibilidad a nivel de la zona anterior y lateral del pie derecho, desde el tobillo hasta los dedos.