HERNIA DISCAL (LUMBAR)

Fisiopatología:

Según lo reportado en las guías clínicas de la North American Spine Society (NASS), la hernia discal la definen como un desplazamiento del tejido del disco intervertebral por fuera de su espacio normal(11).  Para que este tipo de condición de salud se presente, es necesario una exposición a un mecanismo de lesión que puede ser divido en tres tiempos: el espacio discal se abre hacia atrás (aumenta la distancia entre los platillos) al realizar la flexión de tronco. El segundo consiste en un atrapamiento posterior del núcleo pulposo por los cuerpos vertebrales en su límite posterior, lo anterior se produce al levantar un objeto con exceso de carga. Y el tercero y último, se produce durante la extensión o retorno del tronco a su posición inicial, cuando al enderezarlo se pinza el disco intervertebral y este sobresale hacia posterior.  Las hernias discales más frecuentes son las de tipo parcial con dirección posterolateral, en este caso se comprime la raíz nerviosa correspondiente(12).  Esto por lo general produce deficiencias como dolor lumbar que se asocia a la irritación del nervio y que luego se puede irradiar en el trayectoria del mismo, debilidad  muscular y parestesias que se pueden ubicar de forma específica en un dermatoma o miotoma. La causa no se ha explicado con claridad, sin embargo, juega un papel importante la interacción de procesos mecánicos y biológicos como los mecanismos de degeneración de las estructuras que conforman la columna vertebral.  Este tipo de condición de salud se presenta con mayor frecuencia en edades productivas, 30 – 40 años, con presentaciones típicas de crisis dolorosas en la espalda baja, éstas se van presentando con mayor frecuencia y tiempo, y además se convierten en entidades de difícil tratamiento, evolucionando a un dolor de tipo radicular irradiado hacia una de las extremidades inferiores(11).

 

Imagen 6. Hernia de disco en la zona lumbar [Fotografia], 2023. Orthoinfo.  https://orthoinfo.aaos.org/es/diseases--conditions/hernia-de-disco-en-la-columna-lumbar-herniated-disk-in-the-lower-back/

Caso Clínico:

Paciente femenina de 23 años, de ocupación asistente administrativo y profesión Fisioterapeuta, lateralidad derecha, con diagnóstico médico de hernias discales posterolaterales en L3 a S1 con 8 años de evolución.   Mediante una entrevista virtual la usuaria refiere lo siguiente: “En el año 2013 fui diagnosticada con hernias discales posterolaterales en L3 y L4 y en el año 2020 me descubrieron las otras dos.  En el año 2013 me gradué del colegio y decidí entrar a un gimnasio cerca de mi casa a practicar crossfit debido a mi sobrepeso, para ese entonces desconocía muchas cosas y no había entrado a estudiar fisioterapia, en el gimnasio me dieron ciertas indicaciones y pues yo les dije que quería, empecé a combinar el crossfit con levantamiento de carga, levantaba mucho peso muerto y hacer sentadillas con muchísimo peso, termine mi periodo en el gimnasio, baje mucho peso, baje 15 kilos, todo estaba bien y logre todo lo que quería. En el año 2014, no recuerdo con exactitud el día, me dio un fuerte dolor en la zona baja de la espalda que se irradiaba hacia mis isquiotibiales y no lograba tener una postura que me calmara el dolor, al rato vino un médico de la familia y me inyectaron para manejar el dolor que estaba presentando en ese momento. Unos días después decidí ir a medicina general para ser emitida al fisiatra, me hicieron resonancia y efectivamente tenía las hernias, me restringieron muchas posturas, yo no podía levantar cargas, no puedo tener posturas mantenidos por más de una hora y media no puedo barrer, no puedo mechar, ni cocinar, a veces necesito ayuda para ponerme los jeans y los zapatos, por otro lado ya no puedo participar en reuniones con amigos ni familiares cuando tengo el dolor, si voy a trabajar en la parte asistencial mi trabajo debe ser asistido ya que no puedo levantar cargas. Después de ese episodio me remitieron al neurocirujano, fui a barranquilla, me valoro pero no me dio ninguna solución, nuevamente me dio otro episodio en las prácticas de octavo semestre y me volvió a ver la fisiatra, me valoro y me recordó otra vez todo lo que tenía que hacer y tuve otro episodio cuando estaba en décimo, hice manejo del dolor con reposo y la última vez que me incapacite que fue por diez días fue en el año 2020 en febrero, me hicieron una nueva resonancia y me encontraron otros discos protruidos y desde el año pasado hasta ayer 4 de mayo del 2021 volví a tener otro episodio de dolor y lo maneje con medicamentos. Hace varios años me quisieron hacer un bloqueo para el dolor, pero mi EPS no tenía convenio y no me lo pudieron hacer. Cuando vi a la fisiatra me mando terapias porque pensaba que tenía una lumbalgia, me aplicaban paquetes y nunca más he recibido otro tipo de atención”.

Antecedentes personales: Hernia discal lumbar.

Antecedentes familiares: Diabetes, hipertensión e hipotiroidismo 

Hallazgos Clínicos del Examen:

• Perímetro cintura:  78 cm.
• Perímetro cadera:  90 cm.
• Tensión arterial:  120/80 mmHg.
• Frecuencia cardiaca:  80 Lpm.
• Frecuencia respiratoria:  16 Rpm.
• Saturación de Oxígeno:  98%.
• Temperatura y color de la piel normal, sin cicatrices.
• Circunferencia de muslo izquierdo: 50 cm.
• Circunferencia de pierna izquierda: 45 cm.
• Talla:  1,72 cm.
• Peso:  78 kg.
• Longitud real de MMII derecho:  92 cm.
• Fuerza muscular a nivel del tronco:  Recto superior del abdomen 3, recto inferior del abdomen 3-, oblicuos 3-, extensores toráccicos 3.  Fuerza muscular en miembro inferior derecho:  Glúteo mayor 3-, psoaps iliaco 3+, isquiotibiales 3, cuádriceps 3.  Fuerza muscular en miembro inferior izquierdo:  Glúteo mayor 3+, psoaps iliaco 3+, isquiotibiales 3-, cuádriceps 3-.Longitud real de MMII izquierdo:  92 cm
• Longitud aparente de MMII derecho:  95 cm
• Longitud aparente de MMII izquierdo:  94cm
• Circunferencia de muslo derecho:  52 cm
• Circunferencia de pierna derecha:  47 cm
• Longitud real de MMII izquierdo:  93.5
• Movilidad articular pasiva para columna toracolumbar con flexión de 7cm, extensión de 2 cm, inclinación lateral derecha 26 cm, inclinación lateral izquierda 22 cm, no logra hacer rotación por dolor.
• Hipertono (espasmos) musculares a nivel de isquitibiales, gastrocnemios, dorsal ancho.
• Prueba de Thomas positiva del lado izquierdo (12 cm) y lado derecho (14 cm).
• Cuando presenta mucho dolor necesita ayuda para realizar actividades de autocuidado como vestirse, actualmente se encuentra en esa situación.
• Realiza la marcha con alteración en la fase de apoyo en miembro inferior derecho.
• Movilidad articular activa con movimientos incompletos para flexión y extensión de columna toracolumbar, la inclinación y rotación está limitada a realizar movimientos como inclinación y rotación derecha.
• Prueba de Ober positiva del lado derecho (5cm).
• Sit and reach positivo (19 cm).
• Dolor (8/10) en la zona lumbosacra izquierda que se irradia hasta la región glútea como un corrientazo, este permanece hasta la ingesta de analgésicos fuertes.
• Disminución de la sensibilidad a nivel de la pierna y cara anterior del pie izquierdo.
• Postura:  Inclinación y rotación de la cabeza hacia la derecha, hombro derecho ascendido, hombros derecho en antepulsión, espina iliaca anterosuperior izquierda descendida, genu valgo, pies planos.