TRAUMA RAQUIMEDULAR (LESIÓN MEDULAR)
Fisiopatología
En el trauma raquimedular, presenta diferentes lesiones desde el inicio del trauma hasta su desenlace.
- Lesión primaria: esta lesión es provocada por la energía del trauma, la cual desencadena una falla biomecánica de las estructuras que estabilizan la columna (hueso y ligamentos). Los fragmentos de hueso desplazados y/o la inestabilidad resultante, provocan a su vez fuerzas que pueden generar una disrupción inmediata del tejido neural o vascular. En esta etapa, la magnitud de la lesión de la médula espinal se relaciona con el nivel de energía involucrado (35).
- Lesión secundaria: es el resultado de fenómenos locales de isquemia, inflamación, hiper-excitabilidad neuronal y generación de radicales libres, lo que finalmente lleva a mayor muerte neuronal. La lesión vascular local provoca hemorragia e isquemia progresiva. La ruptura de neuronas asociada a la incapacidad de la glía de recaptar glutamato promueven la muerte celular. La pérdida de la barrera hemato-espinal permite el paso de citoquinas, péptidos vasoactivos y células inflamatorias que juntos contribuyen a generar edema y un estado pro-inflamatorio. Durante las horas y días que siguen, la muerte celular a su vez libera señales pro-apoptosis. Todos estos fenómenos generan diversos productos citotóxicos que a su vez promueven la muerte celular (36). La persistencia de compresión sobre la médula agrava la isquemia, el edema y la progresión hemorrágica en la zona de contusión. La médula edematosa es a su vez comprimida circunferencial y longitudinalmente contra la duramadre y el hueso, en el sitio de la lesión y más allá, resultando en el desplazamiento del LCR y el colapso del espacio subaracnoideo en múltiples niveles vertebrales (37, 38).
- Shock Espinal (SE). Este fenómeno se define como la pérdida completa de la función motora y sensitiva por debajo del nivel de la lesión, acompañada de la pérdida de los reflejos tendíneos profundos y esfinterianos (36).
Caso clínico
Mujer de 32 años, quien sufre accidente por herida de arma de fuego con orificio de entrada en la línea axilar media izquierda y sin orificio de salida. Es trasladada a un Centro de Atención Médica Inmediata (CAMI) donde le diagnostican trauma raquimedular nivel T8. Por el grado de complejidad del cuadro clínico, es remitida a una Empresa Social del Estado (ESE) de tercer nivel de atención para manejo integral.
A su ingreso al Servicio de Urgencias refiere dolor intenso en el tórax con dificultad respiratoria y pérdida de la fuerza en los miembros inferiores. Le realizan perfil de ingreso y le diagnostican Trauma raquimedular T8 Frankel A, Hemoneumotórax bilateral y lesión diafragmática. El Servicio de Cirugía General le realiza una laparotomía exploratoria, toracostomía bilateral a drenaje cerrado y frenorrafia. Posterior al abordaje quirúrgico es hospitalizada para estabilización hemodinámica y manejo interdisciplinario.
Hallazgos del examen clínico:
En la observación general se encuentra a la paciente álgida, con edema en miembros inferiores, toracostomía a drenaje cerrado bilateral y laparotomía exploratoria. Palidez mucocutánea, los signos vitales indican frecuencia respiratoria de veinte respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca de setenta latidos por minuto, tensión arterial de 110/60 mm Hg y saturación de oxígeno del 90%, con una fracción inspirada de oxígeno al 21%. No presenta signos de dificultad respiratoria. La mecánica ventilatoria dinámica se encuentra con un patrón respiratorio costal superior, con ritmo regular y amplitud superficial, la expansión torácica está disminuida en un 30%, y la tos es débil. En su sistema tegumentario presenta úlcera por presión grado II en región sacra ya que permanece en posición de decúbito dorsal con miembros inferiores en extensión y pie caído bilateral, sensibilidad superficial (tacto, dolor y temperatura) y profunda (batiestesia, barestesia y parestesia), conservadas hasta nivel de T8. tono muscular presenta flacidez en miembros inferiores según la escala de Campbell. Trofismo conservado, presenta arreflexia superficial y profunda en miembros inferiores. Inicia cambios de decúbito a lateral derecho e izquierdo, no realiza cambios de posición en sentido anterior y posterior. Examen muscular de 5/5 en miembros superiores (MMSS), no tolera posición sedente, por lo tanto, no hay objetividad para examinar el balance, la coordinación estática y el equilibrio en esa posición. Por otro lado, presenta hipotensión ortostática a la sentarse a 45 grados de inclinación, presenta vejiga e intestino neurogénico y disfunción sexual, además, manifiesta tristeza y rechazo por su condición actual, presentando labilidad emocional.
La usuaria vive en vivienda familiar ubicada en el barrio la chinita de la Ciudad de Barranquilla, y pertenece a un estrato socioeconómico 2. La vivienda cuenta con los servicios públicos básicos, y aunque su estructura es de dos niveles, es de difícil acceso porque las áreas comunes son de trayecto estrecho, con escaleras extensas con terreno irregular sin pavimento. Su nivel educativo es bachiller e iniciaba sus estudios técnicos en el SENA, labora en la jornada nocturna en un resto-bar de la ciudad. Cuenta con el apoyo de su familia directa, su madre y su hermano mayor que se encuentra encarcelado, su familia depende económicamente de ella y de subsidios de familias en acción. En general, las relaciones del núcleo familiar son conflictivas.
